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Indemnisation fondée sur la solidarité nationale

indemnisation

Le principe général du droit à l'indemnisation au titre de la solidarité nationale des accidents médicaux graves non fautifs est énoncé par l'article L1142-1 II du Code de la santé publique qui dispose notamment que : « Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme (...) ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité (...) »

Sommaire

Champ de compétence de l'indemnisation par la solidarité nationale

Conditions d'indemnisation par la solidarité nationale

Les organismes intervenant dans la procédure d'indemnisation

Déroulement de la procédure

Procédure d'indemnisation des préjudices imputables à une vaccination

Procédure d'indemnisation des victimes contaminées

Procédure d'indemnisation des dommages résultant des mesures d'urgence

Procédure d'indemnisation des dommages résultant de la prise de Benfluorex (Médiator®)

 

Champ de compétence de l'indemnisation par la solidarité nationale

Accident médical : événement imprévu causant un dommage accidentel ayant un lien de causalité certain avec un acte médical, mais dont la réalisation est indépendante de toute faute établie.

Affection iatrogène : dommage subi par un patient lié au traitement délivré (médicaments, soins...).

Infection nosocomiale : infection qui apparaît à la suite d'une hospitalisation alors qu'elle était absente à l'admission à l'hôpital.

Dommages directement imputables à une vaccination obligatoire

Dommages découlant d'une recherche biomédicale avec bénéfice individuel direct lorsque la responsabilité du promoteur n'est pas engagée.

Dommages les plus graves résultant d'infections nosocomiales dans les établissements, services et organismes.

Décès provoqués par ces infections nosocomiales.

Dommages résultant de l'intervention, en cas de circonstances exceptionnelles, d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme en dehors du champ de son activité de prévention, de diagnostic ou de soins.

Obligations de l'association France Hypophyse nées de son rôle dans l'organisation du traitement des patients par l'hormone de croissance extractive entre 1973 et 1988.

Victimes post-transfusionnelles du sida.

Dommages découlant de soins réalisés en application de mesures d'urgence prescrites par le ministre chargé de la santé en cas de menace sanitaire grave, notamment de risque d'épidémie.

Accidents dus À la prise du benfluorex (Mediator)

 

Conditions d'indemnisation par la solidarité nationale

L'article L1142-1 II du Code de la santé publique prévoit des conditions pour qu'il y ait une indemnisation par la solidarité nationale.

La condition de causalité : les dommages ne sont pris en charge par la solidarité nationale que « lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins ». Dès lors que les actes relèvent de cette énumération, ils donnent lieu à indemnisation sans qu'il soit nécessaire de distinguer si ces derniers se sont produits dans le secteur public ou privé.

Le critère d'anormalité : pour donner lieu à réparation au titre de la solidarité nationale, les actes doivent avoir eu, pour le patient, des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci. Cette notion, appréhendée au cas par cas par le juge, a pour objet de faire le partage entre ce qui résulte du seul échec des soins et de l'évolution de la pathologie du patient et ce qui est imputable à l'accident médical.

Le critère de gravité : le seuil de gravité est fixé par décret (D1142-1 CSP) à 24%.
Ainsi seules les victimes d'accidents non fautifs dont le préjudice est supérieur à 24% pourront être indemnisées par la solidarité nationale.

La condition de gravité est également remplie lorsque la durée de l'incapacité temporaire de travail résultant de l'accident médical, de l'infection iatrogène ou de l'infection nosocomiale est au moins égale à 6 mois consécutifs ou à 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois.

A titre exceptionnel, le critère de gravité peut également être retenu lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l'activité professionnelle qu'elle exerçait avant la survenue de l'accident médical, de l'affection iatrogène ou de l'infection nosocomiale ou lorsque ceux-ci occasionnent des troubles particulièrement graves, y compris d'ordre économique, dans les conditions d'existence.

Plus généralement, l'appréciation du caractère de gravité s'opère au regard de la perte des capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant compte notamment du taux d'incapacité permanente ou de la durée d'incapacité temporaire de travail.

Ces conditions restrictives d'indemnisation ne sont applicables que pour les accidents médicaux non fautifs résultants des dispositions de l'article L1142-1 II CSP.
L'indemnisation des victimes d'une recherche biomédicale n'est pas subordonnée au caractère de gravité du dommage. Ce seuil de gravité n'est pas non plus opposable aux victimes d'une vaccination obligatoire, ni à celles d'une contamination post transfusionnelle par le VIH, ni enfin aux victimes de mesures d'urgence prescrites par les autorités sanitaires.

 

Les organismes intervenant dans la procédure d'indemnisation

Commissions régionales de conciliation et d'indemnisation (CRCI)

Les CRCI sont titulaires d'une double mission :

  • Concilier en rapprochant les points de vue des parties
  • Régler à l'amiable les litiges relatifs aux accidents médicaux, aux affections iatrogènes et aux infections nosocomiales, ainsi que des autres litiges entre usagers et professionnels de santé, établissements de santé ou organismes ou producteurs de produits de santé (article L1142-5 alinéa 1er).

 

Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM)

L'ONIAM est un établissement public administratif tenu de plusieurs missions :

  • Organiser l'indemnisation des victimes d'accidents médicaux,
  • Indemniser les victimes d'aléa thérapeutique (affections iatrogènes et infections nosocomiales),
  • Indemniser les victimes de vaccinations obligatoires (L3111-9 Code de la santé publique),
  • Indemniser les transfusés et hémophiles contaminés par le VIH ou le VHC,
  • « Faciliter et, s'il y a lieu, procéder au règlement amiable des litiges relatifs aux dommages causés par le benfluorex », c'est-à-dire du Médiator. (Article 57 de la loi n°2011-900 du 29 juillet 2011)

 

Commission nationale des accidents médicaux

Cette commission a pour mission de prononcer l'inscription des experts qui ont vocation à intervenir dans le cadre des procédures amiables notamment sur une liste nationale des experts en accidents médicaux, après avoir procédé à une évaluation de leurs connaissances.

Par ailleurs, la commission est chargée d'assurer la formation des experts en matière de responsabilité médicale, et d'établir des recommandations sur la conduite des expertises, et de veiller à leur application homogène par les commissions régionales. (Art. L1142-12 CSP)

 

Déroulement de la procédure

Phase d'information préalable

L'article L1142-4 CSP donne la garantie au malade d'avoir une discussion avec le corps médical même en l'absence de certitudes sur les causes et les circonstances de l'accident afin de lui permettre d'envisager les suites à donner à ce dommage.

L'information doit être délivrée au plus tard dans les quinze jours suivant la découverte du dommage ou la demande expresse du malade, dans le cadre d'un entretien au cours duquel le patient peut se faire assister par un médecin ou une autre personne de son choix.

 

Saisine de la CRCI

La commission peut être saisie par toute personne s'estimant victime d'un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins, ou, le cas échéant, par son représentant légal ou ses ayants droits.

La demande en vue de l'indemnisation est présentée à la commission régionale ou interrégionale dans le ressort de laquelle a été effectué l'acte en cause. Cette commission demeure compétente, même si, au cours de l'instruction de la demande, des actes réalisés dans d'autres régions sont susceptibles d'être également impliqués dans le dommage dont le demandeur sollicite l'indemnisation.

La saisine doit être accompagnée de pièces justificatives, incluant notamment :

  • un certificat médical attestant la consistance précise des dommages dont le demandeur a été ou s'estime victime,
  • tout autre document de nature à l'appuyer et notamment à établir que les dommages subis ont le caractère de gravité suffisant pour justifier de la recevabilité de la demande.

La saisine de la commission suspend les délais de prescription et de recours contentieux jusqu'au terme de la procédure. La commission doit alors se prononcer sur la recevabilité de la demande tant au regard de la date de réalisation de l'accident incriminé que du degré de gravité du dommage.
En effet, seuls sont concernés les actes médicaux consécutifs à des activités de prévention, de diagnostic et de soins réalisés à compter du 5 septembre 2001.
Par ailleurs, pour apprécier le seuil de gravité prévu par la loi relatif au critère de recevabilité de la saisine, c'est à dire si le dommage excède le taux d'IPP de 24% ou d'ITT de 6 mois, la commission peut solliciter l'avis d'un expert.

A ce stade il s'agit d'une expertise préalable, facultative, destinée à éclairer la commission sur la gravité du dommage. Cette expertise de recevabilité se déroule essentiellement sur pièces et ne présente pas, ce qui peut être regrettable, de caractère contradictoire.

  • Si la commission estime que les dommages ne présentent pas le caractère de gravité prévu par la loi, elle se déclare incompétente, et en informe les parties intéressées en précisant au demandeur qu'il dispose de la faculté de saisir la commission en vue de la procédure de conciliation. Toutefois aucun recours n'est expressément envisagé dans les textes contre une décision d'incompétence d'une CRCI pour connaître de la demande d'un patient.
  • Lorsqu'en revanche la commission estime que les dommages subis présentent le caractère de gravité prévu par la loi, on entre alors dans la phase suivante de la procédure au cours de laquelle elle doit émettre un avis sur les circonstances, les causes, la nature et l'étendue des dommages, ainsi que sur le régime d'indemnisation applicable.

 

Avis de la CRCI

Avant d'émettre son avis sur les circonstances, les causes, la nature et l'étendue des dommages, la commission est tenue de diligenter une expertise auprès d'experts choisis prioritairement sur la liste des experts en accidents médicaux. La procédure d'expertise est à ce stade contradictoire, et les parties peuvent se faire assister ou représenter d'une personne de leur choix. Le coût de l'expertise est supporté par l'ONIAM, sous réserve d'un éventuel remboursement par l'assureur du responsable.

La CRCI a 6 mois pour rendre son avis (à compter de sa saisine) :

La CRCI rend un avis défavorable au vu du rapport d'expertise : C'est le cas quand le lien de causalité entre la faute et le dommage ne peut être établi ou que le dommage subi par le patient résulte d'une aggravation de son état antérieur.

La CRCI émet un avis estimant que le dommage est imputable à une faute d'un professionnel de santé, d'un établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ou d'un producteur de produits de santé.

Dans ce cas, l'avis est adressé à l'assureur du responsable qui doit faire une offre d'indemnisation dans les 4 mois, visant à la réparation intégrale des préjudices subis dans la limite des plafonds de garantie des contrats d'assurance.

La victime peut accepter l'offre qui lui est faite et cette acceptation vaut transaction au sens de l'article 2044 du code civil. Le paiement doit intervenir dans un délai d'un mois à compter de la réception par l'assureur de l'acceptation de son offre par la victime, que cette offre ait un caractère provisionnel ou définitif.

Néanmoins, si l'assureur estime que le dommage n'engage pas la responsabilité de la personne qu'il assure, il dispose d'une action subrogatoire soit contre le tiers responsable, soit contre l'ONIAM.

La victime peut aussi refuser l'offre faite par l'assureur et saisir alors le juge compétent pour faire évaluer le montant de ses préjudices. Si le juge estime alors que l'offre faite par l'assureur était manifestement insuffisante, il peut alors, à titre de sanction, condamner l'assureur à verser à l'Office une somme au plus égale à 15% de l'indemnité qu'il alloue, sans préjudice des dommages et intérêts dus de ce fait à la victime (article L1142-14 CSP).

En cas de silence ou de refus explicite de la part de l'assureur de faire une offre, ou lorsque le responsables des dommages n'est pas assuré ou la couverture prévue au contrat d'assurance est épuisée, l'ONIAM est substitué à l'assureur (article L1142-15 CSP). Il doit alors faire une offre à la victime qui si elle est acceptée vaut alors transaction au sens de l'article 2044 du code civil. La transaction est portée à la connaissance du responsable et, le cas échéant, de son assureur et opposable à l'assureur ou, le cas échéant au responsable des dommages sauf le droit pour ceux-ci de contester devant le juge le principe de la responsabilité ou le montant des sommes réclamées. Quelle que soit la décision du juge, le montant des indemnités allouées à la victime lui reste acquis.

La CRCI rend un avis favorable en estimant que le dommage est indemnisable au titre de la solidarité nationale. Dans ce cas, l'office adresse à la victime ou à ses ayants droits, dans un délai de 4 mois suivant la réception de l'avis, une offre d'indemnisation selon la même procédure que celle imposée à l'assureur.

Cette offre doit détailler les différents postes de préjudice, elle indique notamment l'évaluation retenue pour chaque chef de préjudice selon le barème élaboré par cet organisme, ainsi que le montant des indemnités qui reviennent à la victime, déduction faite des prestations versées par les tiers payeurs. L'offre a un caractère provisionnel et peut donc être réévaluée en fonction de l'état de consolidation de la victime (article R1142-18 CSP). Toutefois l'offre définitive doit être faite dans un délai de deux mois à compter de la date à laquelle l'assureur ou l'ONIAM auront été informés de cette consolidation.

Dans un but de protection des victimes, il est prévu que dans l'hypothèse où l'assureur refuserait de faire une offre, ou lorsque le responsable des dommages n'est pas assuré ou la couverture d'assurance épuisée, l'ONIAM est substitué à l'assureur, et dispose ensuite d'un recours subrogatoire contre l'assureur ou la personne non assurée.

 

Suites de la procédure

Une fois l'offre faite par l'assureur ou par l'ONIAM, la victime dispose alors d'un choix.

  • Elle peut décider d'accepter l'offre. Dans cette hypothèse, l'acceptation de l'offre de l'ONIAM ou de l'assureur vaut transaction et éteint en principe le contentieux. Son paiement doit intervenir dans un délai d'un mois à compter de la réception par l'assureur ou par l'ONIAM de l'acceptation de son offre provisionnelle ou définitive par la victime.
  • La victime peut décider de ne pas accepter l'offre faite par l'ONIAM ou l'assureur. Dans ce cas, elle ou ses ayants droits disposent alors d'un droit d'action en justice. L'action en indemnisation est intentée devant la juridiction compétente selon la nature du fait générateur du dommage. Toutefois, pour inciter les assureurs à faire une offre équitable, il est prévu que dans l'hypothèse où le juge estime que l'offre faite par l'assureur est insuffisante, il condamne l'assureur à verser à l'office une somme au plus égale à 15% de l'indemnité allouée, sans préjudice des dommages et intérêts dûs de ce fait à la victime. Après que la victime a été indemnisée, plusieurs recours subrogatoires peuvent être exercés entre l'ONIAM, l'assureur et le responsable pour permettre à chacun de recouvrer ses droits.

 

Procédure d'indemnisation des préjudices imputables à une vaccination

Les accidents imputables à une vaccination obligatoire sont à la charge de l'Etat depuis 1964.

L'article L3111-9 CSP prévoit que la réparation intégrale des préjudices directement imputables à une vaccination obligatoire est assurée par l'ONIAM.

La réparation se fait selon des règles de procédure spécifiques qui ne sollicitent en aucun cas les CRCI mais une commission d'indemnisation constituée à cet effet (article L3111-9 CSP). La demande d'indemnisation est adressée à l'ONIAM, elle est accompagnée d'un dossier rapportant le caractère obligatoire de la vaccination.

L'ONIAM diligente une expertise et procède à toute investigation sans que puisse lui être opposée le secret professionnel. Le demandeur peut également être entendu, à sa demande ou à celle de la commission ; il peut se faire assister ou représenter par une personne de son choix.

Suite à cela, la commission prononce un avis motivé sur l'existence d'un lien de causalité entre le dommage subi par la victime et l'acte médical auquel il est imputé. Cet avis énumère, le cas échéant, les différents chefs de préjudice et en détermine l'étendue ; il précise également si, à la date où il est rendu, l'état de la victime est consolidé ou non.

Cet avis, qui comporte une offre d'indemnisation, est transmis sans délai au directeur de l'office qui présente, s'il y a lieu, l'offre d'indemnisation à la victime ou à ses ayants droits par lettre recommandée avec avis de réception.

Le silence de l'ONIAM pendant un délai de 6 mois à compter de la réception du dossier complet vaut rejet, en revanche aucune précision n'est apportée quant au délai pour la transmission de l'avis de la commission au directeur de l'ONIAM.

La victime ou ses ayants droits font connaître à l'office, par lettre recommandée avec avis de réception, s'ils acceptent ou non l'offre d'indemnisation qui leur est faite. L'acceptation de l'offre de l'office par la victime vaut transaction au sens de l'article 2044 du code civil. L'ONIAM est subrogé quand il a indemnisé la victime dans les droits et actions de la victime contre les responsables du dommage.

 

Procédure d'indemnisation des victimes contaminées

Cette procédure concerne les personnes contaminées par le virus d'immunodéficience humaine (VIH), par le virus de l'hépatite C (VHC) ou par la maladie de Creutzfeldt-Jacob.

La procédure d'indemnisation est diligentée par la victime ou ses ayants droits devant l'ONIAM (article L3122-1 CSP).

Dans leur demande, les victimes ou leurs ayants droits justifient de l'atteinte par le virus d'immunodéficience humaine et des transfusions de produits sanguins ou des injections de produits dérivés du sang et font connaître tous les éléments d'information dont elles disposent.

Dans un délai de 3 mois à compter de la réception de la demande qui peut être prolongé à la demande de la victime ou de ses ayants droits, l'office examine si les conditions d'indemnisation sont réunies ; il recherche les circonstances de la contamination et procède à toute investigation sans que puisse lui être opposé le secret professionnel.

Toutefois il appartient à une commission d'indemnisation d'émettre un avis. Pour ce faire, elle peut décider de procéder à l'audition du demandeur qui peut se faire assister d'un conseil ainsi que de la nomination d'un expert.

La commission transmet, sans délai, au directeur de l'office, en même temps que le dossier du demandeur et, le cas échéant, les résultats de l'expertise, son avis sur l'acceptation ou le rejet de la demande et, dans le premier cas, sur l'offre d'indemnisation. L'office doit alors faire à la victime une offre d'indemnisation dans un délai de 5 mois à compter du jour où il a reçu la justification complète des préjudices.

Le demandeur fait connaître à l'office s'il accepte ou non l'offre d'indemnisation qui lui est faite. Lorsqu'il accepte, l'office dispose d'un délai d'un mois pour verser la somme correspondante.

La victime ne dispose du droit d'action en justice contre l'office que :

  • si sa demande d'indemnisation a été rejetée,
  • si aucune offre ne lui a été présentée dans le délai de 5 mois
  • si elle n'a pas accepté l'offre qui lui a été faite.

Cette action est intentée exclusivement devant la cour d'appel de paris. Dans cette hypothèse, la décision juridictionnelle rendue vaut désistement de toute action juridictionnelle en cours et rend irrecevable toute autre action juridictionnelle visant à la réparation de mêmes préjudices.

 

Procédure d'indemnisation des dommages résultant des mesures d'urgence

La procédure applicable est pour partie celle relative à l'indemnisation des préjudices imputables à une vaccination (article R3110-1). Ainsi, la commission d'indemnisation qui émet l'avis est identique.

La commission transmet cet avis au directeur de l'ONIAM qui détermine, s'il y a lieu, une offre d'indemnisation, déduction faite des prestations et indemnités de toute nature dont a bénéficié ou bénéficiera la victime et l'adresse à la victime ou à ses ayants droit. Il ne s'agit donc pas ici d'un avis conforme qui lie le directeur de l'ONIAM.

L'offre d'indemnisation est adressée à la victime ou ses ayants droits, déduction faite de certaines prestations. L'office est subrogé, s'il y a lieu et à due concurrence des sommes qu'il a versées, dans les droits que possède le demandeur contre la personne responsable du dommage ou, le cas échéant, son assureur.

 

Procédure d'indemnisation des dommages résultant de la prise de Benfluorex (Médiator®)

Il s'agit d'une procédure amiable (non juridictionnelle). La voie contentieuse peut toujours être préférée.

La demande d'indemnisation doit nécessairement être adressé à l'ONIAM par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ou déposé auprès de l'office contre récépissé, sous la forme d'un formulaire accompagné de l'ensemble des pièces mentionnées dans la fiche pratique du site de l'ONIAM et éventuellement d'autres pièces utiles à l'instruction de la demande.

Un collège d'experts, placé auprès de l'office, se prononce sur les demandes individuelles sur la base des orientations prononcées par le Conseil d'orientation de l'office validées par le Conseil d'administration.

Si la prise de benfluorex est établie, et afin d'apprécier le cas échéant l'étendue des préjudices, le collège peut :

  • réaliser l'expertise sur dossier,
  • diligenter une expertise.

Le collège d'experts dispose d'un délai de six mois (à compter de la réception du dossier complet) pour rendre un avis sur la demande d'indemnisation dont il a été saisi.

S'il retient l'existence d'un déficit fonctionnel imputable au traitement par benfluorex, le collège émettra un avis sur les circonstances, les causes, la nature et l'étendue des dommages ainsi que sur le régime de responsabilité.

Suite à cet avis, les personnes considérées comme responsables par le collège d'experts, ou leurs assureurs, disposeront d'un délai de trois mois à compter de la réception de l'avis, pour adresser une offre d'indemnisation visant à la réparation intégrale des préjudices. L'acceptation de l'offre vaudra transaction et le paiement devra intervenir dans un délai d'un mois suivant cette acceptation.

En cas de silence, de refus, ou d'offre manifestement insuffisante des responsables, le demandeur pourra saisir l'office d'une demande de substitution par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Les mêmes délais s'appliqueront à l'office pour l'émission d'une offre transactionnelle.

Si le demandeur souhaite contester l'avis du collège d'expert, l'offre émise par le responsable ou encore la décision de l'ONIAM, il devra renoncer à la procédure de règlement amiable et engager une action en indemnisation devant la juridiction compétente.

 

ONIAM

Mis à jour le lundi 25 août 2014 14:05

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